Zakon je propisao i slučajeve kada osiguranik nema pravo na naknadu. To su: ako je osiguranik svjesno prouzročio privremenu nesposobnost za rad; ako u roku od tri dana ne obavijesti nadležnog liječnika o početku ili završetku bolesti…
Osiguranici u obveznom zdravstvenom osiguranju imaju pravo na naknadu plaće za vrijeme privremene nesposobnosti za rad, po Zakonu o obveznom zdravstvenom osiguranju “N.N” 80/13 i 137/13.
Dva su uvjeta za ostvarivanje toga prava: utvrđen status osiguranika (prijava osiguranja o zasnivanju radnog odnosa i temeljem toga posjedovanje zdravstvene iskaznice) te utvrđivanje zdravstvene nesposobnosti, odnosno spriječenosti za rad zbog bolesti.
Vrijedi opća odredba da osnovicu čini prosječna šestomjesečna plaća isplaćena prije nastupanja osiguranog slučaja. Naknada plaće je jedno od prava utvrđeno u obveznom zdravstvenom osiguranju i čine određenu financijsku sigurnost za vrijeme trajanja razloga bolesti ili ozljede, odnosno drugih okolnosti utvrđenim zakonom, zbog čega je osiguranik spriječen za rad.
Postupak koji prethodi priznavanju prava na naknadu je složen i kompliciran: mora se utvrditi bolest, ozljeda ili smještaj u zdravstvenu ustanovu radi liječenja ili medicinskih ispitivanja; spriječenost za rad zbog navedenih razloga; može osiguranik primati naknadu i ako je određen za pratitelja osigurane osobe; njege člana uže obitelji; odsustva po osnovi rodiljnih i roditeljskih potpora; prava djece; posljedice sudjelovanja u Domovinskom ratu kao i posljedica ozljede na radu ili profesionalne bolesti.
To treba biti potkrijepljeno dokumentacijom: izvješće o privremenoj nesposobnosti za rad koji izdaje izabrani doktor medicine primarne zdravstvene zaštite ili odgovarajuće rješenje po propisima o rodiljnim i roditeljskim potporama.
No, Zakon je propisao i slučajeve kada osiguranik nema pravo na naknadu. To su: ako je osiguranik svjesno prouzročio privremenu nesposobnost za rad; ako u roku od tri dana ne obavijesti nadležnog liječnika o početku ili završetku bolesti; namjerno sprječava ozdravljenje; ako radi za vrijeme bolovanja; ako osporava kontrolu bolovanja bez obzira tko je zahtjeva, ako je ovlašten to tražiti; ili ako protupravno ponašanje osiguranika utvrdi kontrola.
U navedenim slučajevima osiguranik gubi pravo od dana nastanka do dana prestanka određenog slučaja.
Bitno je da pravo na naknadu plaće osiguranik ima na teret sredstava poslodavca odnosno na teret Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje ili državnog proračuna. Poslodavca terete plaćanja za prvih sedam odnosno 42 dana, što se posebno utvrđuje Pravilnikom o uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja („N.N“49/14 i 51/14.).
Najniži iznos naknade plaće propisan je 70% od osnovice (šest uzastopnih prethodnih plaća).
Naknada plaće isplaćuje se u iznosu 100% od osnovice, za vrijeme: bolovanja kao posljedica sudjelovanja u Domovinskom ratu; u vezi s trudnoćom i porođajem, rodiljnog dopusta; njega mlađeg od tri godine člana uže obitelji; izoliranosti kliconoše; kao posljedica ozljede na radu i profesionalne bolesti i u drugim točno propisanim razlozima.
Na teret HZZO, sada može biti isplaćen najviši iznos naknade plaće 4.257,28 kuna. Ima i drugih uvjeta za ostvarivanje prava na naknadu u obveznom zdravstvenom osiguranju (npr. prethodni staž osiguranja po pojedinom osnovu), ali i propisanih razloga povrata isplaćene naknade plaće. To važi i za posebnosti osnovice za izračun naknade plaće za osiguranike radnika (šta se podrazumijeva plaćom, šta se uračunava u osnovicu; osnovica kada je u pitanju ozljeda na radu ili profesionalna bolest; satna ili dnevna osnovica i dr.)
Posebno je složeno utvrđivanje naknade plaće za osiguranike po Zakonu o rodiljnim i roditeljskim potporama „N.N“85/08, 110/08, 34/11 i 54/13.
